يعود مشروع قديم إلى اللحظة التي يصبح فيها الحصول على الرعاية أمرا بالغ الأهمية
ويضع لبنان على الطاولة مشروعا قديما وإن كان أكثر إلحاحا مع الانهيار الاقتصادي: توفير التغطية الطبية للأشخاص الذين لا يستفيدون من أي نظام حماية قائم. والهدف من ذلك ليس إيجاد تأمين إضافي للموظفين المنتسبين بالفعل إلى نظام ما، وإنما بناء شبكة للمقيمين في الخارج. والاقتراح معروض الآن على اللجان البرلمانية المشتركة، مع سؤال يُعتبر شرطاً بالنسبة لجميع الآخرين: كيف يمكننا تمويل نظام صحي في دولة تظل مواردها محدودة؟?
ويستند هذا المبدأ إلى مساهمة فردية تعادل نحو 5 في المائة من الحد الأدنى للأجور. في المقابل، سيتمكن المستفيدون من الوصول إلى سلة الرعاية بما في ذلك الوقاية والاستشفاء في المؤسسات العامة أو الخاصة وغسيل الكلى وبعض العلاجات الثقيلة. ولذلك، يستهدف المشروع النفقات التي يمكن أن تصبح كارثية للأسر المعيشية عندما يتعين دفعها مباشرة.
غير أن المناقشة لا تتعلق فقط بمستوى المساهمات. ويجب أن تعرف خطة التغطية الطبية من هو المنتسب، وما هي الرعاية التي تُسدد، على أي حال، المؤسسات التي تخضع لسيطرتها. ويجب عليها أيضا أن تمنع عدة منظمات من تمويل نفس القانون، أو أن ترفض كل منها المريض. وهذا الهيكل الإداري هو الذي يحدد ما إذا كان المشروع يصبح حماية اجتماعية حقيقية أو آلية إضافية في مشهد مجزأ بالفعل.
5 في المائة من الحد الأدنى للأجور: مساهمة يجب أن تظل قابلة للتحمل
يسعى اختيار مساهمة تمثل حوالي 5 ٪ من الحد الأدنى للأجور إلى خلق مشاركة منتظمة دون إعادة إنتاج تكلفة التأمين الخاص. ولكن حتى المبلغ المحسوب على الحد الأدنى للأجور يمكن أن يثقل كاهل الأسر المعيشية ذات الدخل غير النظامي. يعمل بعض المستهدفين في الاقتصاد غير الرسمي، أو يعيشون على دخل موسمي أو ليس لديهم راتب شهري ثابت. وبالتالي، فإن الجمع يمثل مشكلة هامة مثل المعدل نفسه.
أي نظام مصمم فقط حول الموظف الكلاسيكي قد يترك جانبا بالضبط الذي يريد حمايته. وينبغي رصد اعتماد للأشخاص العاملين لحسابهم الخاص، والمسنين الذين لا يحصلون على معاش كاف، والعاطلين عن العمل، والأسر التي يعمل فيها عدة أفراد بدون إعلان، والأشخاص الذين تختلف دخلهم اختلافا كبيرا. سيحتاج المشروع أيضًا إلى تحديد ما إذا كانت المساهمة فردية أو عائلية وكيفية معاملة الأطفال والمعالين.
ويفترض منطق التضامن أخيرا أن المساهمة لا تمول فقط نفقات الشخص الذي يدفع في الشهر نفسه. فالتغطية الطبية تتبادل المخاطر: فالأصحاء يساهمون في تمويل المرضى. ومن أجل العمل، يجب لهذا النظام أن يجمع عدداً كبيراً من السكان بما فيه الكفاية وأن يمنع الانتساب فقط عندما يظهر مرض خطير.
الاستشفاء واللهجة والعلاج الثقيل: سلة الرعاية في قلب الجهاز
وتشمل السلة المتوخاة عدة فئات من الرعاية الأساسية. والوقاية مهمة لأنها يمكن أن تقلل من تكلفة بعض الأمراض في المستقبل. والمستشفى هو الجوهر المالي للخطة، لا سيما عندما يُقبل المريض في مرفق متعاقد خاص. والتحليل هو نفقات عادية وحيوية لا يمكن مقاطعتها. وأخيرا، يشار إلى بعض العلاجات الثقيلة، ولا سيما ضد السرطان والأمراض الخطيرة، من بين الاحتياجات التي ينبغي تغطيتها.
وتثير هذه القائمة على الفور مسألة السقف والبروتوكولات. التغطية الطبية لا يمكن أن تقطع وعداً بدفع ثمن « السرطان » أو « التنفس » ويجب عليها أن تحدد المنتجات الطبية المعنية، والعلامات الطبية، والتعريفات المستردة، وإجراءات الترخيص. وبدون قواعد محددة، يمكن أن تصبح النفقات غير قابلة للتحكم، ويكتشف المرضى في وقت متأخر جدا أن بعض الأفعال غير مشمولة.
وسيتساوى اختيار المؤسسات في الحساسية. ويوجد في لبنان قطاع كبير من المستشفيات الخاصة، ولكن العلاقات المالية بين الدولة والمستشفيات كثيراً ما تتسم بالتأخير في الدفع. ولن يكون النظام الجديد ذا مصداقية إلا إذا عرفت المؤسسات متى ستسدد لها التكاليف. وخلافا لذلك، قد يظل المريض يواجه ادعاءات الدفع المسبق بأن التغطية يفترض أن تخفض.
:: رفع نحو 130 مليون دولار من الضرائب والرسوم
ينصب التركيز الرئيسي على التمويل. وفحصت » الأعمال التحضيرية » أحد عشر ضريبة أو رسوم يمكن أن تولد نحو 130 مليون دولار. يعطي هذا الرقم ترتيبًا لحجم الحاجة، لكنه لا يعالج مسألة الاستدامة. الوصفة يمكن أن تكون مهمة لسنة واحدة و تنخفض بعدها. ويجب أن يستمر نظام الرعاية الصحية في دفع تكاليف الرعاية حتى عندما تبطئ الإيرادات الضريبية.
ومن شأن استخدام أحد عشر مصدرا مختلفا أن يتيح تنويعا مفيدا. ويتفادى أن ضريبة واحدة فقط تتحمل كل التمويل. غير أنه يمكن أيضاً أن يجعل الآلية مفتقرة إذا كانت الإيرادات موزعة في عدة ولايات قضائية ولم يُكفل تخصيصها. لذا السؤال ليس كم يمكن لكل عينة أن تعيده ومن المهم معرفة ما إذا كانت الأموال ستدفع بالفعل إلى الصندوق، وعن الجدول الزمني، وما هي الحماية من استعمالها لأغراض الميزانية الأخرى.
ويجب أيضا مواجهة الرقم البالغ 130 مليون دولار بالعدد الفعلي للمستفيدين ومتوسط تكلفة الرعاية. وإذا كانت العضوية أعلى من المتوقع، يجوز أن تتجاوز النفقات الإيرادات. وإذا كان هذا المبدأ ضعيفا جدا، يصبح مبدأ التبادل أقل فعالية. ولذلك سيتعين على المشروع الحصول على تقديرات اكتوارية قادرة على إدماج سن الأشخاص المؤمن عليهم، وتواتر دخول المستشفيات، والأمراض المزمنة، وتكلفة الأدوية.
خطر إنشاء جسم جديد في نظام مجزأ بالفعل
إن لبنان لا يبدأ من الصفر. ويوجد بالفعل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، والخطط التي تغطي مختلف فئات موظفي الخدمة المدنية، والآليات التي تمولها وزارة الصحة للأشخاص غير المؤمنين. ومن شأن إضافة هيكل جديد دون توضيح علاقته بهذه المنظمات أن يزيد بدلا من أن يقلل من التجزؤ.
ومن ثم فإن إحدى المسائل التي نوقشت هي مسألة الهيئة الإدارية. لدى وزارة الصحة خبرة في رعاية المرضى المكشوفين، لكنها تعمل ضمن إطار ميزانية الدولة. وللضمان الاجتماعي هيكل تأميني تقليدي أكثر وشبكة إدارية، ولكنه يعاني بالفعل من قيود خاصة به. وسيترتب على اختيار الإدارة المباشرة، أو الصندوق المستقل أو الصلة بالمؤسسات القائمة آثار على التكاليف الإدارية وسرعة التجهيز.
وقبل كل شيء، يجب أن يحول المشروع دون الازدواجية. ولا يجوز تمويل أي شخص مشمول بالفعل مرة ثانية في إطار الخطة الجديدة. ويتطلب ذلك وجود قواعد بيانات متوافقة وتحديد موثوق به للأشخاص المؤمن عليهم. وفي نظام تفرق فيه المعلومات العامة في كثير من الأحيان، يمكن أن يصبح هذا البعد التقني أحد أهم العقبات.
لقد غيرت الأزمة معنى التغطية الشاملة
وقبل الانهيار المالي، لا يزال بإمكان جزء كبير من الأسر المعيشية أن يستوعب بعض النفقات الطبية مباشرة أو أن يشتري تأمينا خاصا. وأدت الأزمة إلى خفض هذه القدرة. وقد فقدت الإيرادات قيمتها، في حين أن العديد من الإجراءات الطبية والمعدات والأدوية لا تزال مرتبطة بالدولار. ويمكن أن يؤدي عدم تنظيم المستشفى إلى زعزعة ميزانية الأسرة في غضون أيام قليلة.
ولم تعد التغطية الشاملة مجرد مناقشة بشأن تحسين الحالة الاجتماعية. وهو يصبح استجابة لمخاطر اقتصادية فورية. ويجوز للأسرة أن تؤجل إجراء مشاورات أو تتخلى عن فحص أو توقف عن العلاج لأنه لا يمكنها أن تدفع. ثم تظهر التكلفة البشرية في تفاقم الأمراض، ولكن التكلفة المالية تزداد أيضًا عندما تتطلب الأمراض التي كان من الممكن علاجها مبكرًا في نهاية المطاف دخول المستشفى بكثافة.
وهذا هو السبب في أن الوقاية المنصوص عليها في سلة الرعاية تستحق مكانا حقيقيا وليس رمزيا. لتمويل المستشفى فقط هو التدخل عندما يكون المرض قد تقدم بالفعل ومن شأن إجراء مشاورات وفرز ومتابعة منتظمة أن يقلل من بعض التعقيدات، وبالتالي من تكاليف النظام في المستقبل.
السؤال الحاسم: حق دائم أو معونة تعتمد على الميزانية؟?
نظام التغطية الطبية لا يبدو منطقياً إلا إذا كان المريض يستطيع الاعتماد عليه عندما يمرض. هذا ما يميز الحق الاجتماعي عن المساعدات لمرة واحدة. وإذا كان التمويل يعتمد على مفاوضات غير مؤكدة في الميزانية كل عام، سيظل المستفيدون معرضين لخطر تعليق بعض الاستحقاقات عندما تفتقر الدولة إلى السيولة.
إن بناء وصفة متأثرة مصمم خصيصا لتجنب هذه المشكلة. غير أن التخصيص القانوني لا يكفي دائما إذا كانت الإيرادات منخفضة أو تتأخر التحويلات. ولذلك سيتعين على المشروع أن يتضمن آليات وقواعد احتياطية للحفاظ على المدفوعات خلال فترات التوتر المالي.
وسيتوقف الإبداع أيضا على الشفافية. يجب أن يكون المستفيدون والمستشفيات على علم بموارد الخطة ونفقاتها وديونها ومواعيد السداد وفي بلد يتسم بالأزمة المصرفية وعدم الثقة العميق في المؤسسات المالية، يصعب قبول طلب مساهمة إلزامية جديدة دون نشر حسابات بانتظام.
مشروع اجتماعي يصبح اختبار القدرة الإدارية
وبالتالي، فإن التحدي يتجاوز بكثير مبلغ الـ 130 مليون دولار المطلوب. ويجب على لبنان أن يبين أن بإمكانه تحديد عدد من السكان، وجمع التبرعات، وإدارة عدة إيرادات ضريبية، ومستشفيات تعاقدية، وفواتير مراقبة، وشراء الأدوية أو ردها، وتجهيز الملفات دون إنشاء بيروقراطية جديدة لا يمكن التحكم فيها.
وسيتعين أيضا السيطرة على التجاوزات. ويمكن أن يتعرض أي مخطط لسداد التكاليف إلى عمليات استشفاء غير مبررة أو أعمال متعددة. يجب أن يكون الفحص الطبي والمالي صارما بما فيه الكفاية لحماية أموال النظام دون تحويل كل طلب للرعاية إلى طريق إداري لا نهاية له.
ويمكن للرقمنة أن تؤدي دوراً هاماً، ولكنها تتطلب بيانات موثوقة وتنسيقاً بين المؤسسات. ومن شأن وجود سجل طبي وإداري متماسك أن يمكّننا من التحقق من الانتساب، والأفعال التي سبق أن سُدِّدت بالفعل، والعلاجات المقررة. فبدون هذه الهياكل الأساسية، يزداد خطر الازدواج والغش.
وسيتم الاضطلاع بالتغطية الشاملة في التفاصيل
والمبدأ السياسي سهل الصياغة: ولا ينبغي حرمان أي مقيم من الرعاية الأساسية بسبب عدم التغطية. والتنفيذ أكثر صعوبة بكثير. من الضروري تحديد من يدفع، وكم، ولأي رعاية وتحت أي سلطة. وفوق كل شيء، من المهم ضمان أن تتبع الموارد عند زيادة الإنفاق.
ومن ثم، فإن الفرضيات الـ 11 المقترحة والهدف البالغ نحو 130 مليون دولار هي بداية المناقشة، وليس نتيجة لها. وستتوقف الاستدامة على السكان المشمولين فعلا، وسلة الصحة، والمعدلات التي تم التفاوض بشأنها مع المستشفيات، وتكاليف الأدوية، والقدرة على التحكم في الإنفاق.
وفي حالة معالجة هذه المسائل، يمكن للمشروع سد أحد أهم الثغرات في الحماية الاجتماعية اللبنانية. وإذا ظلوا غير واضحين، فقد يصبح ذلك وعدا بالتغطية سيكتشفه المرضى عندما يحتاجون إليها أكثر. وهذا الفرق بين الحق الكتابي والرعاية التي يمكن الوصول إليها بصورة فعالة هو الآن المسألة الحقيقية.
التعليقات